Hepatitis

A.    DEFINISI HEPATITIS

Hati kita adalah organ yang terbesar dalam tubuh kita. Kurang lebih sama besar dengan buah pepaya, hati terletak di perut kanan-atas. Kita tidak dapat hidup tanpa fungsi hati yang baik. Hati juga berperan dalam menangani tingkat zat tertentu dalam tubuh, misalnya kadar kolesterol, hormon, dan gula, yang semuanya dibutuhkan untuk mempertahankan hidup, namun juga dapat menimbulkan masalah bila tidak seimbang.

Hepatitis adalah salah satu penyakit yang disebabkan oleh virus. Hepatitis ialah peradangan hati yang akut karena suatu infeksi atau keracuanan. Bermacam-macam zat dan organisme mungkin mendatangkan radang hati, termasuk kuman-kuman, virus-virus, dan zat-zat racun. Hepatitis virus adalah radang hati yang disebabkan oleh virus. Dikatakan akut apabila inflamasi (radang) hati akibat infeksi virus hepatitis yang berlangsung selama kurang dari 6 bulan, dan kronis apabila hepatitis yang tetap bertahan selama lebih dari 6 bulan. Keadaan kronis pada anak-anak lebih sukar dirumuskan karena perjalanan penyakitnya lebih ringan daripada orang dewasa. Identifikasi virus penyakit dilakukan terus menerus, tetapi agen virus A, B, C, D, E, F dan G terhitung kira-kira 95% kasus dari hepatitis virus akut. Hepatitis A, B dan C adalah yang paling banyak ditemukan., sedangkan hepatitis B dan C bersifat kronis dan bahkan dapat berkembang menjadi kanker hati.

B.     HEPATITIS A DAN HEPATITIS B

1.      Hepatitis A

Hepatitis A merupakan infeksi virus pada hati. Virus ini ditularkan melalui rute fekal-oral termasuk makanan atau air tercemar, atau melalui kontak langsung dengan orang yang terinfeksi. Vaksinasi dan kebersihan baik mencegah infeksi. Hepatitis A bersifat akut. Infeksi hepatitis A terjadi melalui rute fekal-oral, kontak dengan penderita, atau melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi, atau melalui darah (jarang). Lebih sering terjadi pada masyarakat golongan sosioekonomi rendah dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi dan sanitasi yang buruk.

Virus hepatitis A (Hepatitis A Virus=HAV) merupakan Hepatovirus yang berhubungan dengan Enterovirus dalam family Picornaviridae.

Gambar Hepatitis A

2.      Hepatitis B

Hepatitis B merupakan infeksi serius yang ditularkan melalui darah atau cairan tubuh. Imunisasi dianjurkan untuk semua anak, serta orang dewasa yang menghadapi risiko penyakit ini. Seks aman dan penggunaan alat dan perkakas steril penting dalam pencegahan. Hepatitis B merupakan infeksi hati yang disebabkan oleh virus yang dikenal sebagai hepatitis B. ‘Hepatitis’ berarti ‘radang atau bengkak hati’. Setelah terinfeksi, penderita akan menghapuskan infeksi dan tidak mengalami masalah lebih lanjut; atau akan terinfeksi secara kronis. Penderita infeksi kronis adakalanya dikenal sebagai ‘pembawa’.

Hepatitis B Virus (HBV) ditularkan secara seksual, parenteral, dan perinatal. Penularan juga dapat terjadi melalui kontak dengan cairan tubuh penderita, terutama darah dan komponen darah.

Gambar Hepatitis B

3.      Hepatitis C

Hepatitis C disebabkan oleh virus yang ditularkan melalui kontak dengan darah yang terinfeksi. Pencegahan melalui penggunaan jarum dan alat suntik steril paling penting, dan penderita hepatitis C harus memastikan bahwa orang lain tidak terekspos pada darahnya. Penderita Hepatitis C kadang tidak menampakkan gejala yang jelas, akan tetapi pada penderita Hepatitis C kronik menyebabkan kerusakan/kematian sel-sel hati dan terdeteksi sebagai kanker (cancer) hati. Sejumlah 85% dari kasus, infeksi Hepatitis C menjadi kronis dan secara perlahan merusak hati bertahun-tahun.

Gambar Hepatitis C

C.    PATOFISIOLOGI HEPATITIS

a.      Hepatitis A

b.      Hepatitis B

c.       Hepatitis C

D.    SASARAN, STARTEGI. DAN PENATALAKSANAAN TERAPI

Sasaran terapi dari hepatitis yaitu untuk pemulihan kondisi pasien. Terapi umumnya bersifat suportif. Penggunaan steroid tidak disarankan. Tujuan terapi diet pada pasien penderita penyakit hati adalah menghindari kerusakan hati yang permanen; meningkatkan kemampuan regenerasi jaringan hati dengan keluarnya protein yang memadai; memperhatikan simpanan nutrisi dalam tubuh; mengurangi gejala ketidaknyamanan yang diakibatkan penyakit ini; dan pada penderita sirosis hati, mencegah komplikasi asites, varises esofagus dan ensefalopati hepatik yang berlanjut ke komplikasi hepatik hebat. Diet yang seimbang sangatlah penting. Kalori berlebih dalam bentuk karbohidrat dapat menambah disfungsi hati dan menyebabkan penimbunan lemak dalam hati.

Pada hepatitis B Pemilihan strategi terapi yang digunakan harus disesuaikan dengan kondisi individu tiap pasien. Tenofovir atau entecavir adalah obat yang dinilai paling efektif untuk digunakan, namun mengingat tingginya biaya dan ketersediaan obat, lamivudin, telbivudin, dan adefovir juga tetap dapat digunakan di Indonesia. Obat-obat tersebut dapat menurunkan atau menghapus hepatitis B dari darah dan mengurangi risiko sirosis dan kanker hati. Pasien dengan hepatitis kronis harus menghindari alkohol dan harus selalu memeriksa dengan dokter sebelum mengkonsumsi obat atau suplemen herbal tambahan.

Pada Hepatitis C strategi perubahan strategi terapi bagian pasien dengan hepatitis C kronik yang belum pernah mendapatkan pengobatan IFN seperti kombinasi IFN dengan ribavirin.

Penatalaksanaan penyakit hepatitis terdiri dari 2 yaitu non farmakologi dan farmakologi

1)      Hepatitis Akut

Terdiri dari istirahat, diet, dan pengobatan medikamentosa.

-          Istirahat

Pada periode akut dan keadaan lemah diharuskan untuk istirahat. Istirahat mutlak tidak terbukti dapat mempercepat penyembuhan. Kekecualian diberikan kepada mereka dengan umur tua dan keadaan umum yang buruk.

-          Diet

Jika pasien mual, tidak nafsu makan atau muntah-muntah sebaiknya di berikan infus. Jika sudah tidak mual lagi, diberikan makanan yang cukup kalori ( 30 – 35 kalori/kg BB ) dengan protein cukup ( 1 gr/kg BB ). Pemberin lemak sebenarnya tidak perlu dibatasi.

-           Medikalmentosa

Kortikosteroid  tidak diberikan bila untuk mempercepat penurunan bilirubin darah. Kortikosteroid dapat digunakan pada kolestatis yang berkepanjangan, dimana transamenase serum sudah kembali normal tetapi bilirubin masih tinggi. Pada keadaan ini dapat diberikan prednisone 3 x 10 mg selama 7 hari kemudian dilakukan tapering off.

2)      Hepatitis Kronik

Menurut Arif Mansjoer (2001: 515) Obat yang dinilai bermanfaat untuk pengobatan hepatitis kronik adalah interferon (IFN). Obat tersebut adalah suatu protein selular stabil dalam asam yang diproduksi oleh sel tubuh kita akibat rangsangan virus atau akibat induksi mikroorganisme, asam nukleat, anti gen, mitogen, dan polimer sintetik. Interferon mempunyai efek antivirus, imunomodulasi, dan antiproliferatif.

a.      Hepatitis B

Pemberian interferon pada penyakit ini ditujukan untuk menghambat replikasi virus hepatitis B, menghambat nekrosis sel hati oleh karena reaksi radang, dan mencegah transformasi maigna sel-sel hati. Di indiksikan untuk pasien berikut ini.

1)   Pasien dengan HbeAG dan HBV-DNA positif

2)   Pasien hepatitis kronik aktif berdasarkan pemeriksaan histopatologi

3)   Dapat dipertimbangkan pemberian interferon pada hepatitis fulminan akut meskipun belum banyak dilakukan penelitian pada bidang ini.

Menurut Arif Mansjoer (2001: 515) Diberikan IFN leukosit pada kasus hepatitis kronik aktif dengan dosis sedang 5-10 MU/m²/hari selama 3-6 bulan. Dapat juga pemberian IFN limfoblastoid 10MU/m² 3kali seminggu selama 3 bulan lebih. Sebagian pasien hepatitis B kronik memberi respon terhadap terapi interferon, ditandai dengan hilangnya HBV DNA dan serokonversi HbeAG/Anti Hbe, serokonversi HbsAG/Anti HBs terjadi pada 7% pasien. Terapi ini harus dilakukan minimal selama 3 bulan.

b.      Hepatitis C

Pemberian interferon bertujuan mengurangi gejala, mengusahakan perbaikan parameter kimiawi, mengurangi peradangan dalam jaringan hati, menghambat progresi histopatologi, menurunkan infektivitas, menurunkan resiko terjadinya hepatoma, dan memperbaiki harapan hidup. Respon tergantung dari lamanya penyakit dan kelainan histologi. Dosis standar yang bisa dipakai adalah interferon α dengan dosis 3 x 3 juta unit/minggu selama 6 bulan. Masih belum jelas menambah waktu pengobatan di atas 9 bulan dapat meningkatkan resppon dan menurunkan angka kambuh. hari selam 6 bulan atau sampai merasa sehat dan berkonsultasi dengan dokter.

E.     EVALUASI OBAT YANG BEREDAR

1)      Lamivudin

Lamivudin merupakan antivirus melalui efek penghambatan transkripsi selama siklus replikasi virus hepatitis B. Pemberian lamivudin 100 mg/hari selama 1 tahun dapat menekan HBV DNA, normalisasi ALT, serokonversi HBeAg dan mengurangi progresi fibrosis secara bermakna dibandingkan plasebo. Namun lamivudin memicu resistensi. 

Dilaporkan bahwa resistensi terhadap lamivudin sebesar lebih dari 32% setelah terapi selama satu tahun dan menjadi 57% setelah terapi selama 3 tahun. Risiko resistensi terhadap lamivudin meningkat dengan makin lamanya pemberian. Dalam suatu studi di Asia, resistensi genotip meningkat dari 14% pada tahun pertama pemberian lamivudin, menjadi 38%, 49%, 66% dan 69% masing masing pada tahun ke 2,3,4 dan 5 terapi.

2)      Adefovir

Adefovir merupakan analog asiklik dari deoxyadenosine monophosphate (dAMP), yang sudah disetujui oleh FDA untuk digunakan sebagai anti virus terhadap hepatitis B kronis. Cara kerjanya adalah dengan menghambat amplifikasi dari cccDNA virus. Dosis yang direkomendasikan untuk dewasa adalah 10 mg/hari oral paling tidak selama satu tahun.

Marcellin et al (2003) melakukan penelitian pada 515 pasien hepatitis B kronis dengan HBeAg positif yang diterapi dengan adefovir 10mg dan 30mg selama 48 minggu dibandingkan plasebo. Disimpulkan bahwa adefovir memberikan hasil lebih baik secara signifikan (p<0,001) dalam hal : respon histologi, normalisasi ALT, serokonversi HBeAg dan penurunan kadar HBV DNA. Keamanan adefovir 10 mg sama dengan plasebo.

Hadziyanmis et al memberikan adefovir pada penderita hepatitis B kronis dengan HBeAg negatif. Pada pasien yang mendapatkan 10 mg adefovir terjadi penurunan HBV DNA secara bermakna dibandingkan plasebo, namun efikasinya menghilang pada evaluasi minggu ke 48.
Pada kelompok yang medapatkan adefovir selama 144 minggu efikasinya dapat dipertahankan dengan resistensi sebesar 5,9%(21). Kelebihan adefovir dibandingkan lamivudin, di samping risiko resistennya lebih kecil juga adefovir dapat menekan YMDD mutant yang resisten terhadap lamivudin.

3)      Peginterferon

Lau et al, melakukan penelitian terapi peginterferon tunggal dibandingkan kombinasi pada 841 penderita hepatitis B kronis. Kelompok pertama mendapatkan peginterferon alfa 2a (Pegasys) 180 ug/minggu + plasebo tiap hari, kelompok ke dua mendapatkan peginterferon alfa 2a (Pegasys) 180 ug/minggu + lamivudin 100 mg/hari dan kelompok ke tiga memperoleh lamivudin 100 mg/hari, selama 48 minggu. Hasilnya pada akhir minggu ke 48, yaitu:

§  Serokonversi HBeAg tertinggi pada peginterferon tanpa kombinasi, yaitu 27%, dibandingkan kombinasi (24%) dan lamivudin tunggal (20%).

§  Respon virologi tertinggi pada peginterferon + lamivudin (86%).

§  Normalisasi ALT tertinggi pada lamivudin (62%).

§  Respon HBsAg pada minggu ke 72 : peginterferon tunggal 8 pasien, terapi kombinasi 8 pasien dan lamivudin tidak ada serokonversi.

§  Resistensi (mutasi YMDD) pada minggu ke 48 didapatlan pada: 69 (27%) pasien dengan lamivudin, 9 pasien (4%) pada kelompok kombinasi.

§  Efek samping relatif minimal pada ketiga kelompok. Disimpulkan bahwa berdasarkan hasil kombinasi (serokonversi HBeAg, normalisasi ALT, penurunan HBV DNA dan supresi HBsAg), peginterferon memberikan hasil lebih baik dibandingkan lamivudin. 

4)      Analog Nucleotide Lainnya

Di samping entecavir, saat ini beberapa obat antivirus sedang dalam tahap penelitian, seperti : telbivudine, emtricitabine, clevudine dan LB 80380 (ANA 380). Berdasarkan studi acak buta, telbivudine 400-800 mg selama 52 minggu dapat menurunkan HBV DNA sampai 6 logs, dan risiko timbulnya mutasi YMDD turun sebesar 4,9%. Emtricitabine yang merupakan derivat lamivudin, mempunyai potensi dan peluang yang hampir sama dengan lamivudin dalam memicu terjadinya mutasi YMDD. Clevudine yang merupakan analog pirimidin, sedang dalam studi fase II. Pemberian clevudine 100-200 mg/hari selama 28 hari dapat menurunkan 3 logs HBV DNA. 

F.     PUSTAKA

Depkes RI, 2007, Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hati, Depkes RI, Jakarta.

DiPiro JT, et al, 2008, Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach (seventh edition), The McGraw Hill Companies, New York.

Fung YM., Lai CL., 2003, Current and future antiviral agents for chronic hepatitis B. J. Antimicrob Chemotherapy.

Gillespie, Stephen, Kathleen Bamford, 2009, At a Glance Mikrobiologi Medis dan Infeksi (Edisi Ketiga) terj. Stella Tinia H., Penerbit Erlangga, Jakarta.

Guan R, Lai CL, Liaw YF, Lim SG, Lee CM., 2001, Efficacy and safety of 5 years lamivudin treatment of Chinese patients with chronic hepatitis B ( abstract). J Gastroenterol Hepatol.

Lai CL, Chien RN, Leung NWY. 1998, A one year trial of lamivudine for chronic hepatitis B. New Engl J Med.

Leung NW, Lai CL, Guan R, Chang TT, Lee CM, Yeen Ng K., Lim SG, Dent JC, Edmundson S, Condrea LD, Chien RN.,  2001, Extended lamivudin treatment in patients with chronic hepatitis B enhances hepatitis Be antigen seroconversion rates : results after 3 years of therapy. Hepatology.

Lau GK, Piratvisuth ., Lou XL, Marcellin P, Thongsawat S, Cooksley G, Gane E, Fried MW, Chow WC, Paik SW, Chang WY, Berg T, Flisiak R, McLoud P, Pluck N., 2005, Peginterferon alfa-2a, lamivudin, and the combination for HBeAg_positive chronic hepatitis B. New Engl J Med.

Marcellin P, Chang TT, Lim SG, Tong MJ, Sievert W, Shiffman ML, Jefferes L. et.al., 2003, Adefovir dipovoxil for treatment of hepatitis Be antigen-positive chronic hepatitis B. New Engl J Med.

Sutadi,S.M, 2003, Sirosis Hepatitis, FK Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara, Sumatera.

Yuen MF, Lai CL., 2005, Treatment of Chronic Hepatitis B. Med. Progr.

www.health.nsw.gov.au. Lembar Fakta Penyakit Menular.