Limfoma

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Limfoma merupakan penyakit keganasan yang sering ditemukan pada anak sepertiga leukemia dan keganasan susunan syaraf pusat. Angka kejadian tertinggi pada umur 7-10 tahun dan jarang dijumpai pada usia dibawah 2 tahun. Laki-laki lebih sering bila dibandingkan wanita dengan perbandingan 2,5 : 1. Angka kejadiannya setiap tahun diperkirakan meningkat dan di USA 16,4 persejuta anak dibawah usia 14 tahun. Angka kejadian limfoma malignum di Indonesia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti.

Limfoma malignum merupakan salah satu di antara 10 jenis kanker yang tersering ditemukan di Indonesia. Kanker dibagi atas dua kelompok besar yaitu penyakit Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. Di indonesia, penyakit limfoma non-Hodgkin jarang ditemukan.

Limfoma non-Hodgkin  merupakan salah satu di antara sekitar 10 jenis kanker yang dapat disembuhkan. Oleh karena itu, limfoma non-Hodgkin perlu dikenali oleh dokter yang bertugas di fasilitas kesehatan terdepan agar dapat dirujuk pada stadium yang dini ke rumah sakit dengan fasilitas yang memungkinkan penatalaksanaan penderita.

Limfoma non-Hodgkin adalah kanker dari kelenjar getah bening karena itu mudah menjalar ke tempat-tempat lain disebabkan kelenjar getah bening dihubungkan satu dengan yang lain oleh saluran-saluran getah bening.

Di indonesia, terdapat beberapa kasus yang terjadi pada kanker Non-hodgkin’s lymphoma. Contohnya yaitu Limfoma non-Hodgkin dari sinus sphenoid menyebabkan kelumpuhan saraf terisolasi oculomotor.

Untuk lebih lanjut mengenai penyakit kanker Limfoma non-Hodgkin dan kasus-kasusnya yang sering terjadi serta cara pengobatan penyakit ini dapat dijelaskan dalam makalh ini.

B.    Rumusan Masalah

Adapun permasalahan yang dapat dikaji pada makalah ini adalah:

1.    Apa yang dimaksud dengan limfoma non-Hodgkin ?

2.    Bagaiman kasus limfoma non-Hodgkin yang sering terjadi ?

3.    Bagaimana treatment disease limfoma non-Hodgkin ?

4.    Bagaimana cara pengabatan kanker ?

C.    Tujuan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :

1.    Untuk mengetahui pengertian limfoma non-Hodgkin

2.    Untuk mngetahui bagaimana  kasus-kasus limfoma non-Hodgkin yang sering terjadi.

3.    Untuk mengetahui bagaimana treatment disease limfoma non-Hodgkin

4.    Untuk mengetahui bagaimana cara pengobatan kanker.

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Pengertian limfoma non-Hodgkin

Non-hodgkin’s lymphoma (NHL) adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat. Sel ganas pada NHL adalah sel limsosit yang berada pada salah satu tingkat diferensiasinya dan berproliferasi secara banyak.  Dapat terjadi pada limfosit T maupun limfosit B (Reksidoputro, 1996). Menurut golongan histologisnya limfoma dibagi atas 3 kelompok besar yaitu : LNH derajat keganasan rendah, LNH derajat keganasan menengah, dan LNH derajat keganasan tinggi.

LNH derajat keganasan  rendah tidak harus diobati sedangkan LNH derajat keganasan mencngah dan tinggi harus segera diobati karena dapat menimbulkan kematian dalam beberapa bulan saja. Karena itu pcncntuan golongan histologis dan stadium penyakit merupakan hal yang tcrpcnting dalam penatalaksanaan penderita limfoma non-Hodgkin.

Sekitar 50% pcndcrita LNH yang berobat di Subbagian Hematologi-Onkotogi Medik Bagian Itmu Penyakit Dalam FKUI-Dibacakan pada: Simposium Lekemia dan Limfoma Malignum, Padang, 25 Juli 1992
RSCM berusia antara 40 sampai 60 tahun. Tidak ada perbedaan berarti antara jumlah penderita yang berusia an tara 40 sampai 50 tahun dan yang berusia antara 50 sampai 60 tahun. Pria lebih sering dijangkiti penyakit ini bila dibandingkan dengan wanita, yaitu 1,7 kali lebih sering. Perbandingan antara pria dan wanita yang terlihat di Jakarta sesuai dengan apa yang terlihat pada orang Barat. Tempat jangkitan pertama penyakit ini adalah seperti terlihat dari namanya, tentu saja kelenjar getah bening, yaitu pada sekitar 73%. Pada 53% penderita yang berobat di FKUI-RSCM, penyakit ini mulai pada kelenjar Idler, pada 16% mulai pada kelen jar getah bening inguinal, dan 4% mulai pada kelenjar getah baling aksila. Pada 19,0% penderita penyakit ini mulai pada jaringan limfoid di luar kelenjar getah bcning yaitu 9% pada cincin Waldeyer, 10% pada traktus gastrointestinal (jejas Peycri). Hanya pada 8% penyakit ini mulai pada jaringan non-
limfoid (jaringan orbita, tulang dan lain-lain). Dalam perjalanan penyakit penderita, metastasis pada daerah intratorakal timbul pada 12,6% penderita, pembcsaran limpa tcrjadi pada 10,7%, metastasis tulang terjadi pada 8%. Pada 26,5% penderita, ukuran diameter sudah melebihi 10 cm. Lima puluh dclapan pencil (58%) pendcrita tidak dapat lagi mengerjakan pckerjaan schari-harinya dan harus berada di tempat tidur selama 50% dari waktunya atau lebih. Gejala klinis, yaitu demam (38°C tanpa gejala infeksi) dan penurunan berat badan (10% dalam waktu 6 bulan), ditemukan pada 35% penderita.

B.    Kasus-Kasus Penyakit Limfoma Non-Hodgkin Serta Treatment Disease

1.        Limfoma non-Hodgkin dari sinus sphenoid

Seorang wanita 53 tahun disampaikan kepada kantor rawat jalan Neurology dengan sejarah tiga bulan sakit kepala dan diplopia. Tidak ada riwayat demam, penurunan berat badan, atau noc-turnal berkeringat. Pasien tidak memiliki riwayat diabetes, hipertensi, atau penyakit saraf dan faktor risiko untuk stroke. Tidak ada bruits serviks atau limfadenopati di, daerah supraklavikula serviks atau ketiak yang dihargai. Pemeriksaan neurologis mengungkapkan palsy occulomotor saraf lengkap kiri, dengan posisi ptosis, mydriasis dan luar dari mata kiri. Hasil yang tersisa dari pemeriksaan fisik berada dalam batas normal. Semua laboratorium serum dan nilai-nilai hormonal berada dalam rentang normal.

Treatment disease ;

Pertama-tama yang dilakukan adalah scan  MRI menunjukkan lesi jaringan lunak homogen menduduki sinus sphenoid kiri dan menyerang gua-ous sinus kiri (Gambar 1). Massa tersebut homogen ditingkatkan dengan suntikan Gadolinium, dan tidak ada perpanjangan intradural tumor tercatat. Sebuah lesi-ruang strategis di dalam sinus sphenoid, seperti karsinoma, mucocele, atau adenoma hipofisis ektopik, diduga sebagai diagnosis awal.

Selama operasi terbuka, sinus sphenoid kiri berisi pembuluh darah tumor gembur merah, yang dibiopsi. Bagian beku dari biopsi intrasurgical didiagnosis sebagai kompatibel dengan tumor sel kecil bulat. Diagnosis histologis terakhir adalah limfoma non-Hodgkin, dif-sekering besar B-tipe sel, yang memiliki seragam, bulat-ke-oval dengan kromatin inti vesikuler dan satu atau beberapa nukleolus mencolok. Sel-sel tumor positif untuk CD20 dan negatif untuk CD3 (Gambar 2).

Pasien dirujuk ke onkologi medis untuk pementasan karya-up, termasuk biopsi sumsum tulang dan tomografi emisi positron (PET), yang semuanya negatif. Pasien menerima kemoterapi yang terdiri dari delapan siklus CHOP (siklofosfamid, adriamisin, vincris-tine (Oncovin), dan prednison) dengan Rituximab pembantu. Setelah enam siklus kemoterapi, kelumpuhan saraf diamati sebelumnya kiri ketiga benar-benar diselesaikan. Tidak ada luka meningkatkan dicatat pada tindak lanjut MRI 6 bulan pascaoperasi (Gambar 3). Pasien saat ini sedang rutin tindak lanjut bulanan di klinik onkologi medis.

Awal klinis penyajian kelumpuhan saraf oculomotor terisolasi tanpa defisit neurologis tambahan langka, dan sifat dari tumor, yang menduduki sinus sphenoid, adalah sebuah situs jarang didokumentasikan limfoma non-Hodgkin. Untuk pengetahuan kita, hanya ada enam kasus didokumentasikan dari limfoma primer non-Hodgkin sphenoidal di literature. Karakteristik klinis kasus-kasus ini teringkas pada Tabel 1. Ada total enam laki-laki dan satu perempuan didokumentasikan dalam literatur, termasuk kasus kami. Usia rata-rata adalah 48 tahun (kisaran 5-78). Menyajikan gejala termasuk sakit kepala, gangguan visual dan cra-nial keterlibatan saraf.

2.        Non Hodgkin Limfoma dari Lidah

Seorang pasien laki-laki 40 tahun yang disajikan dengan riwayat pembengkakan perlahan-lahan tumbuh di batas lateral kanan lidah 2 bulan lamanya. Dia tidak memiliki gejala lainnya seperti penurunan demam, keringat malam, berat badan. Pemeriksaan setempat mengungkapkan 5cm x 4cm jejas nodular melibatkan perusahaan batas lateral bagian kanan lidah (Gambar 1). Bagian lain dari rongga mulut, orofaring, dan leher normal. Pemeriksaan sistemik termasuk pernapasan, sistem jantung, saraf perut dan tengah normal. Investigasi: Hb 12.4gm%, TLC 8,2 x 103 / uL, DLC trombosit L P-80% 20% dari 2,17 x 106 / uL. Dada radiograf, kepala, leher dan perut tomografi komputer normal. Pemeriksaan CSF biasa-biasa saja.

Treatment disease ;

Pemeriksaan histopatologi jejas lidah mengungkapkan sel bulat discretely ditempatkan dengan hiperkromik tidak teratur inti, nukleolus mencolok, hanya sedikit sampai sedang jumlah sitoplasma (Gambar 2). Immuno-histokimia evaluasi positif untuk LCA dan CD 20 (Gambar 3) dan negatif untuk cytokeratin (CK), CD-3, Vimentin, S-100 sugestif dari tipe B Non Primer Besar Hodgkin Limfoma sel. Ia dipentaskan sebagai IE. Dia mengenakan CHOP (cyclophosphamide, vincristine, adriamisin, prednisolon) kemoterapi. Posting siklus pertama kemoterapi, lesi sepenuhnya menghilang. (Gambar 4). Lebih lanjut, ia menerima 3 siklus lebih CHOP, setelah itu ia tidak muncul untuk radioterapi berikutnya.

3.        Limfoma primer non-Hodgkin paru-paru

Seorang pria 69 tahun itu disebut dengan diagnosis karsinoma sel skuamosa bronchogenic diperoleh bronchoscopic sakit atanother biopsi. Dia disajikan dengan dada dan sakit punggung dari dua bulan lamanya. Ia telah menjadi pekerja di pabrik kaca selama 15 tahun dan perokok selama 45 tahun. Pada pemeriksaan fisik, suara napas yang berkurang pada zona kiri bawah paru-paru. Selain itu, ia memiliki edema pretibial jelas di sisi kanan, yang disebabkan prosedur angiografi, dilakukan delapan tahun sebelum masuk dan lesi hiperkeratosis di bagian belakang kakinya. Data laboratorium berada dalam batas normal. Chest X-ray menunjukkan konsolidasi pneumonia pada zona kiri bawah (Gambar 1). Pada computed tomography (CT), suatu hipodens, massa soliter, berukuran 6x4x3 cm terlihat di segmen posterabasal dari lobus kiri bawah (Gambar 2). Metastasis oemeriksaan adalah negatif. Bronkoskopi tidak menunjukkan lesi endobronkial.

Treatment disease ;

Limfoma yang paling utama paru-paru timbul dari jaringan mukosa terkait limfoid (MALT) dari bronkus, yang diyakini menjadi konstituen normal dari pohon bronkial manusia dan jaringan yang diperoleh dalam menanggapi paparan jangka panjang terhadap rangsangan antigenik berbagai seperti merokok , infeksi, atau gangguan autoimun [3]. Secara konsisten, temuan bahwa, MALT tidak biasanya ditemukan di dalam lambung tetapi dikaitkan dengan gastritis Helicobacter pylori kronis, mendukung saran ini [4]. Proliferations limfoid reaktif seperti pseudolymphoma, pneumonitis interstitial limfoid, granulomatosis lymphomatoid, dan bronkiolitis folikel secara morfologis sulit dibedakan dari tumor primer ganas limfoid [3]. Kerja terbaru menetapkan bahwa banyak dari lesi sebenarnya bisa limfoma ganas.

Munculnya teknik imunohistokimia untuk mendeteksi monoclonality telah diselesaikan banyak kontroversi mengenai definisi tumor limfoid paru-paru. Sebuah klasifikasi direvisi neoplasma limfoid termasuk limfoma MALT diusulkan [6]. Saat ini, klasifikasi pementasan yang digunakan untuk limfoma ekstranodal adalah sebagai berikut [7]:

a.       Tahap IE           : Keterlibatan paru-paru hanya (bisa bilateral)

b.      Tahap II 1E       : Lung dan kelenjar getah bening hilus

c.       Tahap II 2E       : Lung dan kelenjar getah bening mediastinum

d.      Tahap II 2EW   : Paru dan dinding dada berdekatan atau diafragma

e.       Tahap III           : Keterlibatan paru-paru dan kelenjar getah bening di bawah diafragma

f.       Tahap IV: Keterlibatan difus dari satu atau lebih organ atau jaringan extralymphatic.

Sebagian besar pasien dengan limfoma paru primer tidak menunjukkan gejala pada presentasi dan penyakit ini sering ditemukan pada rontgen dada skrining. Gejala, jika ada, umumnya tidak spesifik kecuali yang dominan sedikit kelainan pernapasan seperti batuk, dyspnea, nyeri dada, dan hemoptisis [1]. Kasus kami adalah gejala dan disajikan dengan nyeri dada.

Penampilan roentgenographic limfoma paru biasanya digambarkan sebagai massa alveolar atau menyusup dengan tidak jelas dan margin bronchograms udara [8,9]. Meskipun kurang umum, kekeruhan bulat atau nodul [10] mungkin muncul seperti dalam kasus yang disajikan. Dengan demikian, temuan roentgenographic adalah variabel dan hanya dapat menyarankan kemungkinan limfoma.

Sebagai prosedur diagnostik, bronkoskopi memiliki hasil diagnostik yang rendah, karena lesi endoluminal cukup langka. Analisis lavage bronchoalveolar untuk penanda sel tumor dan dengan teknik molekuler seperti flow cytometry mungkin menjadi bantuan dalam diagnosis limfoma paru [11,12]. Baik transthoracic biopsi jarum atau mediastinoscopy berguna dalam diagnosis [2]. Dengan demikian, intervensi bedah, baik oleh torakotomi atau tong, diperlukan untuk diagnosis pada sebagian besar pasien terlihat dengan limfoma paru primer seperti dalam kasus kami.

Peran operasi dalam pengelolaan limfoma paru utama adalah untuk mendapatkan hasil diagnostik dan terapi reseksi. Tumor dioperasi harus didekati dengan maksud reseksi lengkap, sedangkan yang, besar dan dioperasi harus ditangani dengan reseksi terbatas seperti reseksi baji atau bahkan prosedur biopsi untuk mendapatkan jaringan yang cukup untuk pemeriksaan histologis [2]. Hilus dan mediastinum diseksi kelenjar getah bening harus dilakukan sebagai prosedur pementasan. Kami telah melakukan reseksi kuratif sebagai lobektomi dalam kasus disajikan dan hilus-mediastinal kelenjar getah bening yang bebas dari tumor. Tingkat kekambuhan lokal telah dilaporkan setinggi 50% [13,14], dan dengan demikian reseksi radikal termasuk pneumonectomies telah direkomendasikan [15]. Namun, reseksi diperpanjang atau kemoterapi pascaoperasi bahkan tidak menawarkan hasil yang lebih baik prognostik [2].

Berbagai subtipe histologis limfoma non-Hodgkin dapat bermanifestasi sebagai limfoma paru primer. Subtipe histologis yang paling umum dari limfoma paru primer adalah tingkat rendah proses lymphoproliferative yang baik dibedakan B-sel tumor yang muncul untuk muncul dari bronkus terkait jaringan limfoid (BALT). BALT merupakan bagian dari sistem yang lebih luas dari kelas rendah limfoma ganas jenis MALT seperti yang ditemukan di daerah lambung. Paru kelas rendah limfoma ganas jenis MALT cenderung tetap lokal di paru-paru untuk waktu yang lama. Formulir ini dapat disebut sebagai subtipe dari marjinal-zona B-sel limfoma seperti dalam kasus kami. Jenis histologis kedua yang paling sering limfoma non-Hodgkin untuk melibatkan paru-paru yang menyebar besar B-sel limfoma [1].

Walaupun pengobatan yang optimal belum jelas, prognosis limfoma non-Hodgkin dari paru-paru yang menguntungkan. Tahap penyakit atau kehadiran regional (hilus) metastasis kelenjar getah bening tidak berkorelasi dengan prognosis yang lebih buruk [13,14], sedangkan tipe histologis limfoma harus menjadi faktor prognostik [16]. Limfoma maligna timbul dari MALT tetap lokal sampai terlambat dalam sejarah alam mereka dan dengan demikian membawa withlymphomas prognosis lebih baik dibandingkan yang timbul pada jaringan kelenjar getah bening dari tahap yang sama [8,13]. Limfoma Benar MALT rendah grade tumor dengan kursus, lambat malas, dan kelangsungan hidup jangka panjang sangat mungkin [8,13,16]. Non-MALT jenis limfoma paru-paru umumnya tumor menengah atau bermutu tinggi dengan prognosis yang lebih buruk, yang bisa menunjukkan transformasi untuk tipe sel besar.

C.    Macam-macam pengobatan kanker

Secara umum pengebatan kanker :

1.      LIMFOMA HODGKIN

a.       Therapy Medik

Konsutasi ke ahli onkologi medik (biasanya RS type A dan B). Untuk stadium II b, II E A dan B IV dan B, yherapi medik adalah therapy utama. Untuk stadium I B, I E A dan B terapy medik sebagai terapy anjuran misalnya. :

1.      Obat minimal terus menerus tiap hari atau dosis tinggi intermittend dengan siklofosfamid dosis :

·         Permulaan 150 mg/m 2, maintenance 50 mg, m 2 tiap hari atau

·         1000 mg/m 2 iv selang 3 – 4 minggu

2.      Obat kombinasi intermittend siklofosfamid (Cyclofosfamid), vinkistrin (oncovin), prednison (COP)

Dosis :

C : Cyclofosfamid 1000 mg/m 2 iv hari I

O : Oncovin 1,4 mg/m 2 iv hari I

P : Prednison 100 mg/m 2 po hari 1 – 5

Diulangi selang 3 minggu Ideal :

Kombinasi obat mustargen, vinkistrin (oncovin), procarbazine, prednison (MOPP) Tidak ada formularium RSUD Dr Soetomo

3.      Therapy Radiasi dan bedah

v  Konsultasi dengan ahli yang bersangkutan

v  Sebaiknya melalui tim onkology (biasanya di RS type A dan B)

2.      LYMFOMA NON HODGKIN

a.       Therapy Medik

Konsultasi dengan ahli onkology medik ( di RS type A dan B)
Limfoma non hodkin derajat keganasan rendah (IWF)

ü  Tanpa keluhan : tidak perlu therapy

ü  Bila ada keluhan dapat diberi obat tunggal siklofosfamide dengan dosis permulaan po tiap hari atau 1000 mg/m 2 iv selang 3 – 4 minggu. Bila resisten dapat diberi kombinasi obat COP, dengan cara pemberian seperti pada LH diatas. Limfona non hodgkin derajat keganasan sedang (IWF)

ü  Untuk stadium I B, IIB, IIIA dan B, IIE A da B, terapi medik adalah sebagai terapy utama

ü  Untuk stadium I A, IE, IIA diberi therapy medik sebagai therapy anjuran
Minimal : seperti therapy LH

Ideal : Obat kombinasi cyclophospamide, hydrokso – epirubicin, oncovin, prednison (CHOP) dengan dosis :

C : Cyclofosfamide 800 mg/m 2 iv hari I

H : hydroxo – epirubicin 50 mg/ m 2 iv hari I

O : Oncovin 1,4 mg/ m 2 iv hari I

P : Prednison 60 mg/m 2 po hari ke 1 – 5

Perkiraan selang waktu pemberian adalah 3 – 4 minggu. Lymfoma non – hodgkin derajat keganasan tinggi (IWF)

ü  Stadium IA : kemotherapy diberikan sebagai therapy adjuvant

ü  Untuk stadium lain : kemotherapy diberikan sebagai therapy utama
Minimal : kemotherapynya seperti pada LNH derajat keganasan sedang (CHOP)

ü  Ideal : diberi Pro MACE – MOPP atau MACOP – B

b.      Therapy radiasi dan bedah

Konsultasi dengan ahli radiotherapy dan ahli onkology bedah, selanjutnya melalui tim onkology ( di RS type A dan B)

3.      KOMPLIKASI

v  Tranfusi leukemik

v  Superior vena cava syndrom

v  Ileus

4.      KRITERIA DIAGNOSIS LNH

a.       Riwayat pembesaran kelenjar getah bening atau timbulnya massa tumor di tempat lain

b.      Riwayat demam yang tidak jelas

c.       Penurunan berat badan 10 % dalam waktu 6 bulan

d.      Keringat malam yang banyak tanpa sebab yang sesuai

e.       Pemeriksaan histopatologis tumor, sesuai dengan LNH
Ideal : jika klafisikasi menurut REAL, gradasi malignitas menurut International Working Formulation

5.      LANGKAH PENTAHAPAN (STAGING)

a.       Pemeriksaan Laboratorium lengkap, meliputi :

v  Darah tepi lengkap termasuk retikulosit dan LED

v  Gula darah

v  Fungsi hati termasuk y – GT, albumin, dan LDH

v  Fungsi ginjal

v  Imunoglobulin

b.      Pemeriksaan biopsi kelenjar atau massa tumor untuk mengetahui sub type LNH, bila perlu sitologi jarum halus (FNAB) ditempat lain yang dicurigai

c.       Aspirasi dan biopsi sunsum tulang

d.      Ct – Scan atau USG abdomen, untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar getah bening pada aorta abdomonal atau KGB lainnya massa tumor abdomen dan metastases ke bagian intra abdominal

e.       Pencitraan thoraks (PA & lateral) untuk mengatahui pembesaran kelenjar media stinum, b/p CT scan thoraks

f.       Pemeriksaan THT untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer terlibat dilanjutkan dengan tindakan gstroskopy

g.      Jika diperlukan pemeriksaamn bone scan atau bone survey untuk melihat keterlibatan tulang

h.      Jika diperlukan biopsi hati ( terbimbing )

i.        Catat performance status

j.        Stadium berdasarkan Aun Amor

k.      Untuk ekstra nodal stadium berdasarkan kriteria yang ada

6.        THERAPY

Pilihan Pengobatan

a.       Derajat keganasan rendah (DKR/Indolen) : pada prinsipnya simptomatik

b.      Kemo therapy : obat tunggal atau ganda (peroral), jika dianggap perlu (cychlopospamide, oncovin dan prednison)

c.       Radiotherapy : low dose TOI + involved field radiotherapy atau involved field radiotherapy saja

d.      Derajat keganasan menengah (DKM)/Agresif Lymfoma

e.       Stadium I : kemotherapy (CHOP/CHV mp/BU) + Radiotherapy

f.       Stadim II – IV : Kemotherapy parenteral kombinasi, radio therapy berperan untuk tujuan paliasi

g.      Derajat kegansan tinggi (DKT). DKT limfoblastik (LNH – Limfoblastik)

h.      Selalu diberikan pengobatan seperti leukemia lymfoblastik acut (LLA)

i.        Reevaluasi hasil pengobatan dilakukan pada :

o  Setelah siklus kemotherapy keempat

o  Setelah siklusn pengobatan lengkap

BAB III

A.    Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA

Patte C. 1997 ,  Non Hodgkin’s Lymphoma. Dalam Pinkerton CR and Plowman PN penyunting. Paediatric Oncology. Edisi ke-2. London; Chapman & Hall Medical;: 278-295.

Reksidoputro H., 1996, limfoma Malignum Non-Hogkin in Ilmu penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI , Jakarta.