Obat Kardiovaskuler

Obat kardiovaskuler

1.     Obat gagal jantung

Patofisiologis gagal jantung

Terjadi jika curah jantung tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh akan O₂. Gagal jantung adalah suatu sindroma klinik yang kompleks akibat kelainan struktural dan fungsional jantung yang mengganggu kemampuan ventrikel untuk di isi dengan darah atau untuk mengeluarkan darah.

Manifestasi gagal jantung yang utama adalah sesak napas dan rasa lelah, yang membatasi kemampuan melakukan kegiatan fisik dan retensi cairan yang menyebabkan kongesti paru dan edema perifer. Kedua abnormalitas tersebut mengganggu kapasitas fungsional dan kualitas hidup pasien.

Pengobatan gagal jantung

Tujuan primer pengobatan adalah mencegah terjadinya gagal jantung dengan cara mengobati kondisi-kondisi yang menuju terjadinya gagal jantung, terutama hipertensi dan/atau penyakit arteri koroner. Jika disfungsi miokard sudah terjadi, tujuan pertama adalah mengobati/menghilangkan penyebab dasarnya, jika mungkin (misalnya iskemia, penyakit tiroid, alkohol, obat).

Terapi gagal jantung di bagi atas terapi non-farmakologik dan terapi farmakologik.

·        Terapi non-farmakologik terdiri atas :

1.      Diet, pasien gagal jantung dengan diabetes, dislipidemia atau obesitas harus di beri diet yang sesuai untuk menurunkan gula darah, lipid darah atau berat badannya.

2.      Merokok, harus dihentikan

3.      Aktivitas fisik, olahraga teratur seperti berjalan atau bersepeda di anjurkan untuk pasien gagal jantung yang stabil (NYHA kelas II-III) dengan intensitas yang nyaman bagi pasien.

4.      Istirahat, dianjurkan untuk gagal jantung akut atau tidak stabil.

5.      Bepergian, hindari tempat-tempat yang sangat panas atau lembab, dan gunakan penerbangan-penerbangan pendek.

·        Terapi farmakologik terdiri atas :

1.      Penghambat ACE

Penghambat ACE merupakan terapi lini pertama untuk pasien dengan fungsi sistolik ventrikel kiri yang menurun, yakni dengan fraksi ejeksi di bawah normal (< 40-45 %), dengan atau tanpa gejala, obat ini diberikan untuk menunda atau mencegah terjadinya gagal jantung, dan juga untuk mengurangi resiko infark miokard dan kematian mendadak. Pada pasien gagal jantung sedang dan berat dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri, penghambat ACE mengurangi mortalitas dan gejala-gejala gagal jantung, meningkatkan kapasitas fungsional dan mengurangi hospitalisasi.

2.      Antagonis angiotensin II

Antagonis angiotensin II (Ang II) menghambat aktivitas Ang II hanya direseptor AT₁ dan tidak di reseptor AT₂, maka disebut juga AT₁-bloker. Tidak adanya hambatan kininase II menyebabkan bradikinin dipecah menjadi kinin inaktif, sehingga vasodilator NO dan PGI₂ tidak terbentuk. Kerena itu AT₁-bloker tidak menimbulkan efek samping batuk kering.

3.      Diuretik

Diuretik merupakan obat untuk mengatasi gagal jantung akut yang selalu disertai dengan kelebihan cairan yang bermanifestasi sebagai kongesti paru atau edema perifer. Penggunaan diuretik dengan cepat menghilangkan sesak napas dan meningkatkan kemampuan melakukan aktivitas fisik. Pada pasien-pasien ini diuretik mengurangi retensi air dan garam sehingga mengurangi volume cairan extrasel, alir balik vena, dan tekanan pengisian ventrikel. Dengan demikian, edema perifer dan kongesti paru akan berkurang/hilang, sedangkan curah jantung tidak berkurang. Pada mereka ini, diuretik diberikan sampai terjadi diuresis yang cukup untuk mencapai euvolemia dan mempertahankannya.

4.      Antagonis aldosteron

Pada pasien gagal jantung, kadar plasma aldosteron meningkat (akibat aktivasi sistem reninangiotensin-aldosteron), bisa sampai 20 x kadar normal. Aldosteron menyebabkan retensi Na dan air serta ekskresi K dan Mg. Retensi Na dan air menyebebkan dan peningkatan preload jantung. Aldosteron memacu remodelling dan disfungsi ventrikel melalui peningkatan preload dan efek langsung yang menyebabkan fibrosis miokard dan proliferasi fibroblas. Kerena itu, antagonisasi efek aldosteron akan mengurangi progresi remodelling jantung sehingga dapat mengurangi mortalitas dan morbiditas akibat gagal jantung.

5.      β-bloker

β-bloker bekerja terutama dengan menghambat efek merugikan dari aktivasi simpatis pada pasien gagal jantung dan efek ini jauh labih menguntungkan dibandingkan dengan efek inotropik negatifnya. Stimulasi adrenergik pada jantung memang pada awalnya meningkatkan kerja jantung, akan tetapi aktivasi simpatis yang berkepanjangan pada jantung yang telah mengalami disfungsi akan merusak jantung dan hal ini dapat di cegah oleh β-bloker.

6.      vasodilator lain

vasodilator dari penghambat ACE dan antagonis all yang digunakan untuk pengobatan gagal jantung adalah :

a.       Hidralazin-isosorbit dinitrat

Dapat mengurangi mortalitas pada pasien gagal jantung akibat disfungsi sistolik. Hidralazin merupakan vasodilator arteri sehingga munurunkan afterload, sedangkan isosorbit dinitrat merupakan vinodilator sehingga menurunkan preload jantung.

b.      Na Nitroprusid I.V

Suatu vasodilator kuat, kerjanya di arteri maupun vena, sehingga menurunkan afterload maupun preload jantung. Masa kerjanya singkat sehingga dosisnya dapat di titrasi dengan cepat untuk mencapai efek hemodinamik yang diinginkan. Karena itu obat ini biasa dipakai untuk mengatasi gagal jantung akut di IGD.

7.      Glikosida Jantung

Mekanisme digoksin : Gagal jantung kongestif: menghambat pompa  Na/K ATP0-ase yang bekerja dengan meningkatkan pertukaran natrium-kalsium intraselular sehingga meningkatkan kadar kalsium intraseluler dan meningkatkan kontraktilitas. Aritmia supraentrikular : Secara langsung menekan konduksi AV node sehingga meningkatkan periode refractory efektif dan menurunkan konduksi kecepatn - efek inotropik positif, meningkatkan vagal tone, dan menurunkan dan menurunkan kecepatan ventrikular dan aritmia atrial. Atrial fibrilasi dapat menurunkan sensitifitas dan meningkatkan toleransi pada serum konsentrasi digoksin yang lebih tinggi.

Interaksi digoksin :

- Dengan Obat Lain :

Efek Cytochrome P450: substrat  CYP3A4 (minor):Meningkatkan efek/toksisitas : senyawa beta-blocking (propanolol), verapamil dan diltiazem  mempunyai efek aditif pada denyut jantung. Karvedilol mempunyai efek tambahan pada denyut jantung dan menghambat metabolisme digoksin. Kadar digoksin ditingkatkan oleh amiodaron (dosis digoksin diturunkan 50 %), bepridil, siklosporin, diltiazem, indometasin, itrakonazol, beberapa makrolida (eritromisin, klaritromisin), metimazol, nitrendipin, propafenon, propiltiourasil, kuinidin  dosis digoksin diturunkan 33 % hingga 50 % pada  pengobatan awal), tetrasiklin dan verapamil. Moricizine dapat meningkatkan toksisitas digoksin . Spironolakton dapat mempengaruhi pemeriksaan digoksin, namun juga dapat meningkatkan kadar digoksin secara langsung. Pemberian suksinilkolin pada pasien bersamaan dengan digoksindihubungkan dengan peningkatan risiko aritmia. Jarang terjadi kasus toksisitas akut digoksin yang berhubungan dengan pemberian kalsium secara parenteral (bolus). Obat-obat berikut dihubungkan dengan peningkatan kadar darah digoksin yang  menunjukkan signifikansi klinik : famciclovir, flecainid, ibuprofen, fluoxetin, nefazodone, simetidein, famotidin, ranitidin, omeprazoe, trimethoprim.

Menurunkan efek:  Amilorid dan spironolakton dapat menurunkan respon inotropik digoksin. Kolestiramin, kolestipol, kaolin-pektin, dan metoklopramid dapat menurunkan absorpsi digoksin. Levothyroxine (dan suplemen tiroid yang lain) dapat menurunkan kadar digoksin dalam darah. Penicillamine dihubungkan dengan penurunan kadar digoxin dalam darah.

Interaksi dengan obat-obat berikut dilaporkan menunjukkan signifikansi klinik  aminoglutetimid, asam aminosalisilat, antasida yang mengandung alumunium, sukralfat, sulfasalazin, neomycin, ticlopidin.

- Dengan Makanan :

Kadar serum puncak digoksin dapt diturunkan jika digunakan bersama dengan makanan. Makanan yang mengandung serat (fiber) atau makanan yang kaya akan pektin menurunkan absorpsi oral digoksin.

Hindari ephedra (risiko stimulasi kardiak)

Hindari natural licorice (menyebabkan retensi air dan natrium dan meningkatkan  hilangnya  kalium dalam tubuh)

8.      obat inotropik lain

obat yang dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung adalah

1.      dopamin dan dobutamin

pada kecepatan infus yang menghasilkan efek initropik positif pada manusia, efek adrenergik β₁ di miokard dominan, dan menghasilkan peningkatan curah jantung dengan hanya sedikit peningkatan denyut jantung. Pada pembuluh darah, efek α agonis (vasokontriksi) dari enansiomer (-) diantagonisasi oleh efek β₂ agonis (vasodilatasi) dari rasemat, sehingga resistensi sistemik biasanya sedikit menurun. Debutamin tidak menstimulasi reseptor dopamin.

2.      penghambat fosfodiesterase I.V

inamrinon (dulu disebut amrinon) dan milrinon merupakan penghambat fosfodiesterase kelas III (PDE3) yang digunakan sebagai penunjang sirkulasi jangka pendek pada gagal jantung yang parah.

9.      anti trombotik

warfarin (antikoagulan oral) diindikasikan pada gagal jantung dengan fibrilasi atrial, riwayat kejadian tromboembolik sebelumnya, atau adanya trombus diventrikel kiri, untuk mencegah stroke atau tromboembolisme.

2.     Obat Antiaritmia

Obat-obat abtiaritmia dapat dibagi berdasarkan penggunaan kliniknya dalam obat-obat untuk aritmia supraventrikel (misal verapamil). Obat-obat untuk aritmia supraventrikel dan aritmia ventrikel (misal disopiramid), dan obat-obat untuk aritmia ventrikel (misal fenitoin).

a. Aritmia supraventrikel

Adenosin biasanya obat terpilih untuk menghentikan takikardia supraventrikel paroksismal. Karena masa kerjanya pendek sekali (waktu paruhnya hanya 8-10 detik, tapi memanjang juka diberikan bersama dipiradamol), kebanyakan efek sampingnya berlangsung singkat. Berbeda dengan verapamil, adenosin dapat digunakan setelah beta-bloker. Pada asma, lebih baik dipilih verapamil daripada beta-bloker.

Glikosida jantung oral merupakan obat terpilih untuk memperlambat respon ventrikel pada kasus fibrilasi dan flutter atrium. Digoksin

intravena, yang diinfus pelan-pelan, kadang-kadang dibutuhkan bila kecepatan ventrikel perlu dikendalikan dengan cepat.

Verapamil biasanya efektif untuk takikardia ventrikel. Dosis intravena awal dapat diikuti dengan dosis oral, hipotensi dapat terjadi dengan dosis yang lebih besar.

• Adenosin

• Verapamil, kodenya 7-208

• Glikosida jantung, kodenya 7-211

b. Aritmia Supraventrikel dan Ventrikel

Obat-obat untuk aritmia supraventrikel dan ventrikel atau obat anti aritmia kelas IA mempunyai efek yang kuat terhadap hampir semua jenis sel di jantung. Obat-obat kelas IA meninggikan ambang arus listrik diastolic pada otot atrium dan ventrikel dan pada serabut Purkinje. Obat-obat ini juga meninggikan ambang fibrilasi pada atrium dan ventrikel. Amplitudo, lonjakan (overshoot) dan Vmax fase 0 di atrium, ventrikel dan sel Purkinje diturunkan secara dosedependent tanpa perubahan yang nyata dari Vm. Upstroke respons premature ditekan karena obat ini menyebabkan perubahan voltase dan reaktivasi; Vmax dikurangi dan memanjang untuk mencapai nilai mantapnya. Perubahan yang time-dependent ini paling jelas pada nilai Vm yang rendah.

Efek terhadap aritmia arus balik, aritmia arusbalik ditiadakan oleh obat kelas IA berdasarkan efeknya terhadap masa refrakter efektif, kesigapan dan konduksi. Contohnya bila terjadi depolarisasi premature ventrikel disebabkan oleh arus balik pada serabut Purkinje, hambatan searah dapat diubah menjadi hambatan dua arah, sehingga arus balik tidak terjadi. Mekanisme kerja obat kelas IA pada flutter atau fibrilasi atrium adalah berdasarkan penghapusan arus-balik ini, tetapi lebih kompleks.

 Contoh obatnya adalah disopiramid

• Disopiramid

Pada kadar terapi yang normal (3 μg/mL). kira-kira 70% disopiramid terikat pada protein plasma, fraksi yang terikat berbanding terbalik dengan kadar total dalam plasma. Volume distribusi disopiramid adalah sekitar 0,6 liter per kilogram, tetapi nilai ini tergantung dosis karena ikatan proteinnya dapat jenuh. Sekitar 50% dosis disopiramid diekskresikan oleh ginjal dalam keadaan utuh, 20% dalam bentuk metabolit dealkilasi, dan 10% dalam bentuk lain. Metabolit monodealkilasi mempunyai efek antiaritmia dan antikolinergiknya yang lebih lemah dari senyawa induk.

Interaksi obat : obat yang menginduksi enzim hati, seperti fenobarbital atau fenitoin, dapat memperpendek lama kerja kuinidin dengan cara mempercepat eliminasinya. Tetapi karena terdapat benyak perbedaan dalam kepekaan pasien terhadap induksi enzim, maka sulit untuk meramalkan pasien mana yang terkena bila kuinidin di berikan pada pasien yang mempunyai kadar digoksin plasma yang stabil, kadar digoksin akan meningkat dua kali karena klirensnya menurun. Kadang-kadang pada pasien yang sedang menerima antikoagulan oral terjadi peningkatan waktu protrombin setelah pemberian kuinidin. Karena kuinidin berkhasiat sebagai penyekat adrenoreseptor-α, interaksi aditif dapat terjadi bila diberikan bersama vasodilator atau obat penurun volume plasma. Misalnya, nitrogliserin dapat menimbulkan hipotensi ortostatik yang berat pada pasien yang sedang mandapat kuinidin. Peningkatan kadar K⁺ plasma akan memperbesar efek obat antiaritmia kelas 1A terhadap konduksi jantung.

c. Aritmia Ventrikel

      obat antiaritmia kelas IB sedikit sekali mengubah depolarisasi fase 0 dan kecepatan konduksi diserabut Purkinje bila nilai Vm normal. Akan tetapi efek penekanan obat kelas IB terhadap parameter ini sangat diperkuat bila membran terdepolarisasi atau bila frekuensi eksilasi dinaikkan. Berlawanan dengan obat kelas IA, obat kelas IB mempercepat repolarisasi membran.

Contoh obat kelas IB adalah fenitoin:

Fenitoin digunakan untuk pengobatan aritmia ventrikel dan atrium yang disebabkan oleh digitalis. Fenitoin efektif untuk mengatasi aritmia ventrikel yang timbul setelah bedah jantung terbuka dan infark miokard, tetapi lidokain sama efektifnya dan lebih mudah diberikan. Fenitoin mengurangi kejadian aritmia ventrikel dalam tahun pertama setelah infark miokard bila kadar dalam plasma dipertahankan di atas 10 μg/mL. fenitoin juga efektif untuk mengobati berbagai bentuk aritmia ventrikel yang timbul karena intoksikasi digitalis. Takikardia ventrikel yang menetap pada pasien penyakit jantung koroner dan takiaritmia yang menyertai sindrom Q-T panjang juga dapat diobati secara efektif, bila fenitoin diberi bersama dengan penyekat adrenoreseptor-β. Fenitoin tidak efektif untuk aritmia atrium seperti flutter, fibrilasi atrium dan SVT.

Interaksi obat : β-bloker dapat mengurangi aliran darah hati pada pasien penyakit jantung, dan akan menyebabkan penurunan kecepatan metabolisme lidokain dan meningkatkan kadarnya dalam plasma. Obat-obat yabg bersifat basa dapat menggantikan lidokain dari ikatannya pada α1-acid glycoprotein. Kadar lidokain plasma meninggi pada pasien yang menerima simetidin. Mekanisme interaksinya ini kompleks, dan selama pemberian simetidin perlu penyesuaian dosis lidokain dapat memperkuat efek suksinilkolin. Metabolisme meksiletin dapat dipercepat bila diberikan bersama fenitoin atau rifampicin.

3.     Obat Antihipertensi

Tekanan darah ditentukan oleh dua faktor utama, yaitu curah jantung dan resistensi vaskuler perifer. Curah jantung merupakan hasil kali antara frekuensi denyut jantung dengan isi sekuncup, sedangkan isi sekuncup ditentukan oleh aliran balik vena dan kekuatan kontraksi miokard. Resistensi perifer ditentukan oleh tonus otot polos pembuluh darah, elastisitas dinding pembuluh darah dan viskositas darah.

Tujuan pengobatan hipertensi adalah untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas kardiovaskuler. Penurunan tekanan sistolik harus menjadi perhatian utama , karena pada umumnya tekanan diastolic akan terkontrol bersamaan dengan terkontrolnya tekanan sistolik. Target tekanan darah bila tanpa kelainan penyerta adalah <140/90 mmHg, sedangkan pada pasien dengan DM atau kelainan ginjal, tekanan darah harus di turunkan di bawah 130/80 mmHg.

Hipertensi adalah kenaikan tekanan darah arteri melebihi normal dan kenaikan ini bertahan. Menurut WHO, tidak tergantung pada usia. Hipertensi mungkin dapat diturunkan dengan terapi tanpa obat (non-farmakoterapi) tau terapi dengan obat (farmakoterapi). Semua pasien, tanpa memperhatikan apakah terapi dengan oabt dibutuhkan, sebaiknya dipertimbangkan untuk terapi tanpa obat. Caranya dengan mengendalikan bobot badan, pembatasan masukan sodium, lemak jenuh, dan alkohol serta pertisipasi dalam program olah raga dan tidak merokok.

a. Penghambat saraf adrenergik

Obat dolongan ini bekerja dengan cara mencegah pelepasan noradrenalin dari pasca ganglion saraf adrenergik. Obat-obat golongan ini tidak mengendalikan tekanan darah berbaring dan dapat menyebabkan hipotensi postural. Karena itu, obat-obat ini jarang digunakan, tetapi mungkin masih perlu diperlukan bersama terapi lain pada hipertensi yang resisten.

• Debrisokuin, kodenya 7-260

• Reserpin, kodenya 7-261

b. Alfa-broker

Sebagai alfa-broker, prazosin menyebabkan vasodilatasi arteri dan vena sehingga jarang menimbulkan takikardi. Obat ini menurunkan tekanan darah dengan cepat setelah dosis pertama, sehingga harus hati-hati pada pemberian pertama. Untuk pengobatan hipertensi, alfa-broker dapat digunakan bersama obat antihipertensi lain.

• Deksazosin

• Indoramin, kodenya 7-138

• Prasozin Hidroklorida, kodenya 7 – 268

• Terazosin

c. Penghambat enzim pengubah anglotensin (penghambat ACE)

Pengambat ACE bekerja dengan cara menghambat pengubahan angiotensin I menjadi angiotensin II. Obat-obat golongan ini efektif dan pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Obat-obat golongan ini terutama diindikasikan untuk hipertensi pada diabetes tergantung insulin dengan nefropati, dan mungkin untuk hipertensi pada semua pasien diabetes.

• Kaptopropril

• Benazepril

• Delapril

• Enalapril maleat

• Fisonopril

• Perinopril

• Kuinapril

• Ramipril

• Silazapril

d. Antagonis reseptor angiotensin II

Sifatnya mirip penghambat ACE, bedanya adalah obat-obat golongan ini tidak menghambat pemecahan bradikin dan kinin-kinin lainnya, sehingga tampaknya tidak menimbulkan batuk kering parsisten yang biasanya

mengganggu terapi dengan penghambat ACE. Karena itu, obat-obat golongan ini merupakan alternatif yang berguna untuk pasien yang harus menghentikan penghambat ACE akibat batuk yang parsisten.

• Losaktan kalium

• Valsatran

e. Obat-obat untuk feokromositoma

Fenoksibanzamin adalah alfa-broker kuat dengan banyak efek samping. Obat ini digunakan bersama bata-bloker untuk pengobtan jangka pendek episode hipertensi berat pada feokromositoma.

Fentolamin adalah alfa-broker kerja pendek yang kadang-kadang juga digunakan untuk diagnosis feokromositoma.

• Fenoksibanzamin, kodenya 7-134

• Fentolamin, kodenya 7-130

f. Obat antihipertensi yang bekerja sentral.

Kelompok ini termasuk metildopa, yang mempunyai keuntungan karena aman bagi pasien asma, gagal jantung, dan kehamilan. Efek sampingnya diperkecil jika dosis perharinya dipertahankan tetap dibawah 1 g.

• Klobidin hidroklorida, kodenya 7-263

• Metildopa, kodenya 7-262

• Guanfasin

4.     Obat Antiangina

Sebagian besar pasien angina pektoris diobati dengan beta-bloker atatu antagonis kalsium. Meskipun demikian, senyawa nitrat kerja singkat, masih berperan penting untuk tindakan prefilaksis sebelum kerja fisik dan untuk nyeri dada yang terjadi sewaktu istirahat.

a. Golongan nitrat

Senyawa nitrat bekerja langsung merelaksasi oto polos pembuluh vena, tanpa bergantung pada sistem persarafan miokardium. Dilatasi vena menyebabkan alir balik vena berkurang sehingga mengurangi beban hulu jantung. Selain itu, senyawa nitrat juga merupakan vasodilator koroner yang poten

• Gliseril trinitrat, kodenya 7-240

• Isosorbid dinitrat, kodenya 7-242

• Isosorbid mononitrat, kodenya 7-242

• Pentaeritritol tetranitrat, kodenya 7-241

b. Golongan antagonis kalsium

Antagonis kalsium bekerja dengan cara menghambat influks ion kalsium transmembran, yaitu mengurangi masuknya ion kalsium melalui kanal kalsium lambat ke dalam sel otot polo, otot jantung dan saraf. Berkurangnya kadar kalsium bebas di dalam sel-sel tersebut menyebabkan berkurangnya kontraksi otot polos pembuluh darah (vasodilatasi), kontraksi otot jantung (inotropik negatif), serta pembentukan dan konduksi impuls dalam jantung (kronotropik dan dromotropik negatif).

• Amplidipin besilat

• Diltiazem hidroklorida

• Nikardipin hidroklorida

• Nifedipin

• Nimodipin

c. Golongan beta-bloker

Obat-obat penghambat adrenoseptor beta (beta-bloker) menghambat adrenoseptor-beta di jantung, pembuluh darah perifer, bronkus, pankreas, dan hati. Saat ini banyak tersedia beta-bloker yang pada umumnya menunjukkan efektifitas yang sama. Namun, terdapat perbedaan-perbedaan diantara berbagai beta-bloker, yang akan mempengaruhi pilihan dalam mengobati penyakit atau pasien tertentu. Beta-bloker dapat mencetuskan asma dan efek ini berbahaya. Karena itu, harus dihindarkan pada pasien dengan riwayat asma atau penyakit paru obstruktif menahun.

• Propranolol hidroklorida, kodenya 7-138

• Asebutolol, kodenya 7-138

• Atenolol

• Betaksolol

• Bisoprolol fumarat

• Karvedilol

• Labetalol hidrklorida, kodenya 7-268

• Metoprolol tartrat, kodenya 7-208

• Nadolol

• Oksprenolol hidroklorida, kodenya 7-201

• Pindolol

• Sotalol hidroklorida, kodenya 7-208